Inschrijven

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk.

U kunt zich inschrijven in de praktijk als u in Loon op Zand of De Moer woont. (Postcode 5175 en 5176). Alle andere postcodes kunnen zich helaas niet bij ons aanmelden.

Inschrijfprocedure:

Om u in te schrijven bij onze Huisartsenpraktijk vult u het onderstaande online aanmeldformulier in.
U ontvangt een e-mail met daarin het volledige inschrijfformulier. (pdf document)
Print het formulier uit.
Voor elk familie lid moet het formulier afzonderlijk worden ingevuld.
Zet datum en uw handtekening erop.
Neem het formulier mee naar de praktijk, onze assistente helpt u dan verder.

Belangrijk!

Vergeet u niet uw identiteitsbewijs (identiteitsbewijs, paspoort of rijbewijs) en uw verzekeringspas mee te nemen.
Vergeet niet uw oude huisarts te informeren over uw verhuizing.
U moet de oude huisarts toestemming geven om uw dossier te mogen overdragen.

Aanmeldformulier voor inschrijving

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Achternaam(Vereist)

Initialen

Voornamen(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Overige opmerkingen

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)

Ja, ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)